Solicitud de servicio

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Institución Médica

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Unidad Medica, Hospital, Clínica o Prestador de Servicio de Salud

Fecha en la que ocurrieron los hechos de los que se inconforma

Descripción y motivo de su inconformidad

Petición o solicitud que usted quiere hacer al prestador del servicio de salud del que se inconforma

Entidad

Municipio

Calle y número exterior

Entre calles

Colonia

Código postal

Teléfono casa, oficina y/o recados

Teléfono celular

Horario en el que se le puede localizar

Correo electrónico

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Autor: karina.zepeda - Comisión de Arbitraje Médico del Estado de Jalisco - CAMEJAL

Fecha de actualización: 13/07/2016 - 13:11:50